A mozgás, az aktív cselekvő ember lételeme. Hatással van az idegi érettségre, a tanulási folyamatokra, a szocializációra.
Aki koordináltan tud mozogni, az fegyelmezettebben gondolkodik, mert a bonyolult és megfelelően adagolt mozgássorozatok kialakítása és automatizálása visszahat az agy fejlődésére, ami a többi területen is segíti kialakítani a könnyed, differenciált működést.
Hámori József
A törzsfejlődés során a beszéd kialakulása mellett “az emberi kéz” megjelenése is jelentős.
A felegyenesedés felszabadította a mellső 2 végtagot, melynek szerepe megnőtt, eszközkészítésre alkalmassá vált.
A változás nyomon követhető:
Az anatómiai rendszerben
A filo- és ontogenezisben
A tanulási folyamatokban
A filogenezis folyamatában nyomon követhető anatómiai változások
Testünk felépítettségének módosulásai végbementek egyrészt a periférián lévő mozgásrendszerükben (a. felegyenesedés, mellső végtagok felszabadulása, a kézfej kifejlődése), másrészt a központi idegrendszerünkben (b. aszimmetrikus agy, agyféltekei dominancia, specializáltságok, agykérgi területek változásai, más idegrendszeri kapcsolatok kialakulása).
Az anatómiai változások hatása a tanulási folyamatokra
A felegyenesedés magával hozta a szemek közel kerülését, megváltoztatva a látás érzékelését. Mindez megkönnyítette a látás tanulását, a mozgás folyamatait, teljesebbé tette a tér érzékelését, a térben végzett precízebb nagy-, és finommozgásokat.
A manipulációban egyre ügyesebbé váló kéz újabb feladatot teljesített: megjelent az információközlő működése (jelbeszéd – gesztikulációs “nyelv”). Elmondhatjuk, hogy kézügyességünk ma már olyan árnyalt precíziós tevékenységre is képes, mint az írás, ami egy komplex, központi idegrendszer által vezérelt tevékenység, mely a nagymozgás fejlődésmenetén indul el, és a finommotórium képességébe torkollik.
A tanulás/mozgástanulás modelljei az ontogenezis folyamatában
Kiphard komplex szerkezetként mutatja be a motoros tanulás folyamatát, amely központi szabályozással kapcsolatos törvényszerűségeket modellizál. (1. ábra)
Kephart a motoros fejlődésmenetet három fázison keresztül jeleníti meg:
A motoros fázisban a külvilággal mozgásos kontaktusba kerülünk,
a motoros - percepciós fázisban a mozgásreakciók és az észlelési minták összeköttetése alakul ki (motoros – kinesztetikus, motoros – vizuális, motoros – audatív)
perceptív – motoros fázisban az észlelést nem kíséri minden esetben mozgás; ezt a fázist megalapozza az előző fázis, megsegítve a percepciós és a szimbólikus tanulást.
Affolter a fejlődésmenetet szintén három szakaszra osztja:
megfigyelései szerint a modalitás specifikus szakasz 4 hónapos korig tart, melyben az ingerek észrevétele, elkülönítése történik.
Az intermodális szakasz 4 hónapos és 18 hónapos kor közé tehető, ebben alakulnak ki a keresztcsatornák, egyre intenzívebbé válik az egyes érzékleti területek közötti integrációs kapcsolat.
A szeriális szakaszban valósul meg az időbeli, térbeli, motoros konstanciák és sorrendek, ok-okozati összefüggések felismerése, beépítése, alkalmazása.
Elmondhatjuk, hogy a mozgástanulás folyamata nem nélkülözheti az egyidejű, komplex, minden érzékelési területre kiterjedő percepció fejlődést. Az integrációs folyamat teszi lehetővé a:
Testfogalom (amit a saját testünkről, illetve általában a testről tudunk)
Laterális dominancia
Térészlelés
A két test fél koordinációjának
A mozgástervezésnek
A szem – kéz koordinációjának létrejöttét.
Az afázia olyan nyelvi zavar, amely az anyanyelv teljes elsajátítása után, az agy organikus sérülése következtében jön létre. A megbetegedés a bal agyfélteke körülhatárolható részeit érinti. A beszédtünetek meghatározhatók, melyek lehetőséget nyújtanak az afázia tipizálására. Az eltérő súlyosságú nyelvi zavarok mellett, járulékos tünetek is jelen vannak:
Az afáziás betegek ellátása az orvosi megsegítés mellett komplex terápiás szükségletű. A logopédiai rehabilitáció egy szelete ennek. Sokszínűségével, egyénre szabottságával igyekszik megoldani a kommunikációs nehézségek leküzdését,a járulékos zavarok csökkentését és ezzel igyekszik esélyt biztosítani a mind önállóbb életvezetésre.
Terápiás feladatként fogalmazódott meg bennem, hogy a nyelvi zavar direkt módszerű re/habilitációja mellett, indirekt tréninggel: bazális stimulációval, mozgástréninggel támogathatom meg a re/habilitációs programot.
Ismereteim alapján feltételeztem, hogy:
tréningszerű programmal a károsodott idegrendszer valamilyen szinten reorganizálható,
a percepciós területek egyidejű, sokoldalú stimulálása, erre jó lehetőséget adhat,
mozgásfejlesztés jó csatorna lesz az afáziás betegek terápiás megközelítésében, mert a nyelvi zavar együtt jár a mozgászavar különböző megnyilvánulási formáival, az arra irányuló fejlesztés, magával hozza a többi tanulási folyamat változását, és a fejlesztés a legsúlyosabb afázia esetén is lehetőséget nyújthat a feladatrendszerű kapcsolatteremtésre
A program megvalósításában elméleti, gyakorlati tudásomon alapuló elveket tartottam szem előtt:
az afáziás beteg pontos diagnosztizálása, a járulékos zavarok felderítése;
az idegrendszer szabályozó mechanizmusainak minél újszerűbb elméleti és gyakorlati szempontú megismerése;
a tanulás általános pszichológiai folyamatainak mélységes ismerete, az ismeretek tervszerű terápiás alkalmazása, kihasználva a szituációból adódó spontaneitást, rugalmasságot;
a mozgásrendszer, valamint a mozgástanulás működésének tudása, az afáziás beteg egyéni mozgászavarának vizsgálata, megfigyelése, az ezekre támaszkodó egyéni program megvalósítása, a megvalósítás folyamatába kontrollálható, módosítható;
az életkorhoz, az érdeklődéshez, a motivációs szinthez, a nemi szerepekhez, személyiségéhez alkalmazkodó feladattartalmak biztosítását;
a megfelelő arányú segítségnyújtást;
a fejlesztés eszközeinek optimális megválasztását
a kreatív változtatás lehetőségét a terápiás együttműködés
Esetismertetés
Cs. I. (sz.: 1951.06.06.) 1994-ben GM-roham miatt a kivizsgálást követően baloldali temporális tumor eltávolítását végezték. (szövettan Astrocyton A/II:) a műtétet követően a neurotikus statusban jobboldali paresis, alsó végtagi reflex túlsúly , jobb test fél zsibbadás, jelzett motoros fáziás zavar jelentkezett.
Anticonvulzív therápia mellett munkába állíthatóvá vált.
1997. március 17-én ismételten epilepsias rosszullét zajlott (GM típusú), majd 1998 decemberében ismétlődő GM roham miatt végzett MR vizsgálat igazolta az ödémával övezett baloldali recidívát. 1999. január 21-én az OITI-ben recraniotomia és tumor eltávolítás történt, majd postoperációs sugárkezelésre küldték.
A beteg számára 1999 februárjától biztosítjuk a logopédiai terápiát. Műszaki főiskolai végzettségű, angolt és németet jól beszélte. Az első találkozás óta rendkívül motivált a gyógyulásra, hisz a teljes rehabilitációban. Koncentráló képessége változó, amit erősen befolyásolnak a gyógyszerek is. A felvételkor még bottal járt, amitől hamarosan megvált. Járására nehézkesség, egyensúlyi, térészlelési gondok a jellemzőek. A jobb karját képes volt vállból mozgatni, de nagy-, és finommozgásokat nem tudott vele végezni. Taktilis érzetek nem voltak kiválthatók ezen az oldalon. Mozgását összességében darabosság, inkoordináltság, erőszakosság jellemezte.
Szemmozgásán a szétesettség uralkodott, ami nehezítette a szem-kéz koordináltságának kialakulását, még a bal kéz esetében is.
Beszédvizsgálatai szerint a WAB teszt alapján Wernicke afázia volt diagnosztizálható, TOKEN eredménye alapján súlyos beszédmegértési zavar volt megfigyelhető. Szótalálása a BOSTON alapján alacsony szinten voltak, olvasás képessége jelentős zavart mutatott. Írás-, és rajzvizsgálatát az ábra mutatja.
Viselkedése rendkívül impulzív, amit nehezen tud szabályozni.
A beteg orvosi statusanak megismerése, valamint a logopédiai diagnózis megállapítása után az alábbi összegzések, párhuzamok és hipotézisek fogalmazódtak meg bennem.
Összegzés
A betegnél felső végtag hemiplégia figyelhető meg a jobb oldalon, melynél a váll emelésének mozgása kiváltható. Alsóvégtagja aktiválható volt a mozgásra, a beteg eljutott a járás újratanulásához, amit segédeszköz használata nélkül jól működtet.
A szemmozgás szétesése látványos volt, bár látás élesség problémái nem jelentkeztek.
Beszédben a tartalmi sérülések mellett, finommotorikai nehézségek felléptek.
A betegben hatalmas motiváció volt a jobb kezének funkcióba állítására.
Párhuzamok a mozgástanulás folyamataival
Biológiai feltételek: Az idegrendszeri struktúrái sérültek, de feltételezhetően tanulással a meglévő funkciókra építve, újra alakíthatóvá válhatnak az idegi kapcsolatok, intermodális rendszerek.
A rendszer organikus változásaira újabb, bonyolultabb tanulási folyamatok szerveződhetnek.
A beteg jobboldali felső végtag hemiplégiája ellenére a magzati életben megfigyelhető elemi mozgásminta megjelenik, bár a kézfej érzékelése nem funkcionál.
Hipotéziseim
A jobbkar bőrfelületeinek, izületeinek stimulálásával kiválthatóvá válik-e a taktilis észlelés, érzékelés?
Ez a folyamat eljut-e arra a szintre, hogy elindítsa a nagymozgások rendszerét, felidézve, megtámogatva a kinesztéziás érzékelést, észlelést.
A szemmozgás koordináltsága, a fixáció kialakítható-e a mozdulatok követésével; bevonható-e a mozgás érzékelésébe, irányításába; majd eljut-e olyan fokra, hogy a látás kontroláló funkciójának kikapcsolásával is képessé válhasson a beteg a koordinált mozgások kivitelezésére.
A mozgástanulási modellek és fejlődési szintek betartása mellett elindíthatóvá válhatnak-e az ujjmozgások, mellyel megalapozhatóvá válik a manipuláció, a praxis, és a grafopercepció.
A mozgás, testérzet, testséma fejlesztése, annak kialakulása, a beszéd alakulását, a kognitív folyamatokat működésbe hozza, feltételezhetem, hogy mind a beszédben, mind más egyéb tanulási folyamatokban változást fog eredményezni.
Fejlesztő program
A terápia kezdetén tréningszerű alapozást tartottam fontosnak.
Alapozás szempontjaként tekintettem hogy a kart, a kézfejet és az ujjakat minél impulzívabb és ellentétesebb irányú ingerek érjék. A beteget megnyertem a feladatok mindennapos tréningszerű végzésére.
Az alapozás célja, hogy kiváltódjon a taktikus és a kinesztéziás érzet karnál, a kézfejnél és az ujjaknál. Csak így alakulhatnak érzékszervvé az ujjak, megnagyobbodhatnak az idegvégződések területei, aktivizálódhatnak a reflexes mozdulatok.
Feladatok
Tematika a taktilitás érzetének kialakításában
A beteg karjának, kézfejének, ujjainak erőteljes átmasszírozása.
Masszírozás mozdulatai:
Nyomások
Simítások
Húzások, tolások
Sodrások
Ütögetések a kézfej élével
A masszírozás eszközei:
Kéz
Különböző felületű kesztyűk
Különböző felületű labdák
Különböző felületű hengerek
Különböző felületű szivacsok
Különböző felületű kefék
Egy masszírozás alkalmával 2 ellentétes érzetű eszköz használata, aminek hőmérséklete különböző.
Vízsugár a beteg karjára, kézfejére, ujjaira.
Csapra tett gumicső:
Erőteljesen megnyitott csap vízsugara
Részben befogott gumicső
Zuhanyból jövő víz.
A víz hőmérsékletének változtatásával.
Természetben található anyagok zsákba varrva, tálba helyezve.
Különböző méretű, felületű kövek
Csonthéjas gyümölcsmagok
Gabonafélék
Különböző termések
Talajféleségek
feladat:
A zsákokkal a kar részeinek dörzsölése
A kézfej-kézhát ráhelyezése, rárakása, passzív mozgatása
feladat:
a kézfej tálba helyezése, ott tartása
a kézfej tálba helyezése, passzív mozgatása
Mesterségesen előállított anyagok, eszközök használata:
Fa, üveg-, műanyag golyók
Különböző tapintású hulladékok: szivacs-, hungarocell, papír-, gumi-, műanyag-, fém-,…stb. darabok.
Fa-, üveg-, műanyag- síkidomok
Feladatok az előzőekkel megegyező módon.
Tapogatók: különböző tapintású síkfelületek
feladatok:
az ujjak kinyújtása, passzív mozgatással
tenyér-, könyöktámaszok a felületek váltogatásával.
Mozdulatok kiváltása
A kellemetlen érzetek, mozdulatok kiváltására ösztönöz.
Nagyobb hatású, ha az inger nagy amplitudójú, hirtelen váltakozó.
Feladatokat: a szem eltakarásával végezzük:
Hideg-mely tárgyak
Szúrós-simafelületek kézbehelyezése
Különböző érzetű nyomások
A tenyér simogatásai
Passzív mozgatások: (a mozdulatokat én, vagy a beteg mozgó keze végzi, a mozgásában korlátozott felső végtaggal)
Váll izülettől indulunk, mert az afáziás betegek hemiplégiás testfelénél a leghamarabb kiváltható mozgáselem a váll megemelése.
Karlengetések előre-hátra (a kar a test mellett lazán lefelé nyújtva helyezkedik el.)
A váll előrehúzása, hátratolása
A váll körkörös mozgatása, mindkét irányba
A könyökben behajlított kar hátratolása a test mellett
A könyökben behajlított kar oldalsó emelése a test mellől
A könyökben behajlított kar oldalról a test középvonala felé irányítása, visszahúzása
A könyökben behajlított kar középső oldalemeléséből a fej irányába való továbbvitele.
A könyökben behajlított kar a test előtt, onnan felemelgetések, leeresztések (mintha a hátukat szeretnénk elérni)
Minden gyakorlat után a váll kilazítása a kar leengedésével, ellenirányuló húzásával, masszírozásával.
Könyök izület
könyök támasz, az alsó kar leengedése, emelése egyenes irányba,
könyök támasz, az alsó kar ferde irányú leengedése, felemelése
a kar oldalsó nyújtott középtartásban, könyökhajlítással a váll megérintése, (kézfej fölfelé néz)
a kar oldalsó nyújtott középtartásban (a tenyér előre néz), könyökhajlítással a mellkas váll alatti részének érintése
a kar oldalsó nyújtott középtartásban (a tenyér lefelé néz), könyökhajlítás, hónalj érintés
a kar oldalsó nyújtott középtartásban (a tenyér hátrafelé), könyökhajlítással a test oldalának érintése,
a kar oldalsó nyújtott középtartásban (a tenyér hátrafelé) könyökből alsó kar előre, hátra mozgatása.
A mozdulatok végzésénél fontos a felső kar alátámasztása, hogy csak az érintett izület mozgása jöjjön létre.
Csukló mozdulatok – a mozdulatok funkciót kapnak a kommunikációban!
Könyök támasz, a kézfej leengedése, felemelése (köszönő mozdulat)
Könyök támasz, a kézfej oldalirányú mozgatása (nemleges mozdulat)
Könyök támasz, a kézfej körkörös mozgatása mindkét irányba
Könyök támasz, a kézfej félköríves mozgatása mindkét irányba (lerázó, hárító mozdulat)
Könyök támasz, a kézfej hátra feszítése (stop, állj mozdulat)
Az alsó kar előrenyújtása, a könyök az oldalhoz simul, csukló mozgással a tenyér helyzetének változtatása (felnéz, lefelé néz) (“talán” mozdulat)
Az előző kiinduló helyzet, kézfej fölfelé néz, csuklóhajlításokkal a tenyér megemelése (hívogató mozdulat)
Ujjmozdulatok:
könyöklés a 4 ujj passzív hajlítása, nyújtása
könyöklés a hüvelykujj különböző irányú mozgatása
tenyér lefelé néz az ujjak emelése, ejtése
tenyér felfelé néz az ujjak egyenkénti csukása, nyitása
az ujjak passzív ökölbe zárása, szorítás – engedés mozdulatok váltogatása
Ilyen jellegű feladatokat nem tartom szükségesnek leírni, mert a logopédus kollégák ezeket a terápiás tevékenységükben alkalmazzák.
Amikor érezhetővé válnak a minimális akaratlagos mozgások, igyekszünk egyre kevesebb segítséget nyújtani a mozgatásban.
A mozgások kiindulópontjának megteremtésével hatunk a taktilis és a kinesztéziás emléknyomokra, a mozdulat végrehajtásának tervezettségére, egyszerű sorrendiség kivitelezésére.
A mozdulatok végezhetők utánzásként, vagy egyszerű verbális utasításra. Az utasítások megértését segíthetjük érintésekkel, általunk végzett gesztusokkal (gesztusértés), az első mozdulat bemutatásával (szituációértés).
A feladattartalmak megegyeznek az alapozásnál leírt mozgatással (II. 2. a, b, c, d).A magasabb szintet egyrészt az egyre nagyobb fokú aktív mozgáscselekvés jelenti, másrészt a bővülő mozgástevékenység.
Mozgásos feladatok: cél a kinesztéziás érzékelés elmélyítése, szem – kéz koordináció alakítása
Karmozgások:
A váll mozgatásával karemelések a tér minden irányába
a kar izmainak erősítése:
a megemelt karok azonos pozícióban tartása
különböző súlyú, tapintású tárgyak emelése, mozgatása
lendítő mozdulatokkal tárgyak elütése
azonos oldali testrészek érintése nyitott, csukott szemmel
a kar ellentétes oldalán lévő testrészek érintése nyitott, csukott szemmel
kar támaszok
Kézmozgások:
A csuklómozgásból adódó feladatok bővítése:
Kézfej labdára helyezése, a labda minden irányú mozgatása
Különböző keménységű anyagokban ujjlenyomatok hagyása, formázás (gipsz, agyag, gyurma, tészta…)
Mutatóujjal tárgyak megtartása
Különböző tárgyak 2 ujjal való összenyomása (pl.: szivacs – szivacslabda, hangot adó gumiformák, ping - pong labdák)
Tárgyak ujjakkal történő felszedése, valamibe helyezése
Szemmozgások:
A szem izomzatának lazítása:
Tágranyitás, lazítás
A szemek letakarása kézzel, ha nem jut be az ujjakon a fény, a szem lehunyása.
A szemmozgás leválasztása a fejmozgásról:
A fej előre tartása, a szem jobbra-balra mozgatása
A fej előre tartása: fel-, és lenézés
A fej előre tartása: körkörös szemmozgatás mindkét irányba.
Szemfixációs gyakorlatok:
Távolságlátás: a betegtől távolabb, fixálunk egy pontot, a távolság közé emeltetjük a mutatóujjat, szemünkkel egyszer a távolabbik, majd a közelebbi pontra nézetünk
Két vékony, hosszúkás tárgyat kézben, egymás mögött tartjuk, függőleges irányban, úgy, hogy takarják egymást, majd az elöl lévő tárgyat a szem felé közelítjük
Két hosszúkás alakú tárgyat derékszögben keresztezve egymásra helyezünk, szemünkkel először a vízszintes, majd a kereszteződési pontot és függőleges irányt járatjuk be, a derékszögben ráhelyezett tárgyat közelítjük az alatta lévő tárgy kézfelőli vége irányába, így is követjük a szemmozgással, majd újból változtatunk a távolságon…
szemmozgás tréningje:
formák, alakzatok,
vonalak, vonalrendszerek,
fények,
mozgótárgyak,
kézmozgások: más kezének, saját kéznek a követése,
tárgyak célirányos mozgatása, célba juttatása.
Taktilitás tovább erősítése az előzőek alapján, de az ujjbegyek területére koncentrálva.
Kisméretű tárgyak tapintás útján való felismerése
Tárgyak tulajdonságainak megnevezése tapintás útján
A szem kontroljának kiiktatásával tárgyak megfogása
Zsákban, dobozban lévő tárgyak kiemelése
Apróbb tárgyak marokban, egyenkénti számlálgatása
(ugyanaz a marok, ugyanazzal az ujjakkal számlálunk)
Finommotorikaigyakorlatok célja a praxis erősítése mellett előkészítjük az egyre manipulatív , akaratlagos cselekvéseket.
Csavarozás,
Varrás,
Toronyépítés,
Lukas tárgyak függőlegesen állított pálcára fűzése
Gyöngy-, gomb-, egyéb fűzések
Azonos és különböző méretű hengerek lyukba helyezése, rákoppintások
Rajzkészség, íráskészség gyakoroltatása, melyre már jól alkalmazható feladatok találhatók a dysgráfiás terápiás programban.
A terápiás elgondolásaim megtervezése során törekedtem a nyelvfejlesztés, a kognitív képességek és a mozgástréning megfelelő arányának megtartására.
A mozgástréning során íratlan, de betartandó szabálynak tekintettem az alábbiakat:
A taktilis érzet állandó biztosítása, még jobb állapotú kézmozgások esetén is
Mindkét felső végtagra irányuljon a fejlesztés, ennek indoka, hogy a balkéz funkcióba állíthatóbb legyen, ha a jobb kéz nem lenne képes preciziós mozgásra, a jobb kéznek esélyt kell adnunk egy jobb állapot eléréséhez
A mozgás végzéséhez szorosan kapcsolódik a beszéd: megnevezem a mozdulatokat, számolom az elvégzett feladatok mennyiségét, rövid-ütemes rigmusokat mondok visszatérő kifejezések használatával, mechanikusan időfogalmakat sorolok fel…, amibe bekapcsolom a beteget is
Megnevezzük a testrészeket, oldaliságot is
A mozgás, mint nonverbális kommunikációs eszköz sokszínűségének kihasználása, a gesztusnyelv jelentéstartalmának kiépítése
A mozgások mindig funkcióhoz kötöttek, mechanikus mozgások csak kevés számban fordulhatnak elő
A program feladatainak összeállításában követem a mozgásfejlődés egyes lépcsőfokait
A feladatok végzése során elfogadom a kreatív új mozdulatok megjelenését a beteg részéről.
A terápia eredményességéről
konkrét, mozgásban megjelenő változások:
A jobb kéz taktilis érzékelése megjelent, tapintás útján képes volt tulajdonságokat megnevezni, hasonló tapintású tárgyakat felismerni
Először a marokfogás, majd a két ujj fogás jelent meg
Eszközöket képes volt kezében tartani, könnyebb munkatevékenységeket elvégezni
A rajzolás, az írás pozitív változásai is nyomon követhetőek (képessé vált a jobb kéz az önálló rajzolásra, folyamatos írásra)
A szemmozgás rendezettebbé vált, jól támogatta a mozgást
kommunikációban megjelenő változások:
A gesztusnyelvet megfelelően alkalmazta, kihasználva a szótalálási nehézségek helyzeteiben
A beszédmozgások finomodtak
A mozgások segítették a spontán megfogalmazásokat
egyéb képességek
Tartósabb figyelem
Jobb kedélyállapot, ami egyrészt a mozgás sikerességéből adódott, másrészt a feladatok, az eszközök változatosságából, az aktív cselekvés átéléséből
Azóta több afáziás betegnél alkalmaztam terápiás elképzeléseimet, adaptálva az adott beteg igényeihez, személyiségéhez. Mindegyik esetben megfigyelhető volt pozitív változás. Az esetek száma azonban nem olyan jelentős, hogy általános következtetéseket lehetne levonni belőlük.
Az azonban tény, hogy a gyógypedagógus-logopédus komplex szemlélete, amit a logopédiai terápia során alkalmaz lehetőséget nyújthat az afáziás beteg teljesebb, aktívabb életvezetésére.
