Kovacsics Vilmosné: Afáziások Kézírása

6. ábra: betegség utáni írás

Logopédusként több éve foglalkozom afáziásokkal. Az afáziára a beszéd, olvasás, írás és számolás képes­ségének különböző mértékű elvesztése jellemző fel­nőtt korban. Az elsődleges cél nem az, hogy újra be­széljen a beteg, hanem hogy a megmaradt képessé­geit legjobban kihasználva kommunikálni tudjon. Összefoglaló néven stroke-nak, hirtelen kialakuló idegrendszeri károsodásnak nevezhetjük az ilyen ese­tekre jellemző agyi történéseket. Okai között a leg­gyakrabban hypertonia (magas vérnyomás), diabe-tes (cukorbetegség), szívbillentyű-betegség, agyvérzés húzódhat meg. A statisztikák szerint az utóbbi 30 év­ben általános csökkenés tapasztalható, ennek oka nem tisztázott, de szerepet játszhat benne az is, hogy az emberek tudatában vannak a rizikófaktoroknak.

Komlói viszonylatban elég magasnak találom a szá­mukat, itt 1997. óta 36 beteggel foglalkoztam, eltérő eredménnyel.

Az eredményeket az afázia fajtája is befolyásolja. Az afáziák osztályozása ma sem teljesen tisztázott; attól függően, hogy mely tünetet részesítjük előnyben, a következő felosztások létezhetnek:

  1. A szóbeli kifejezés ritmusa (verbális fluencia) alap­ján folyamatos (fluens) és nem folyamatos (nonfluens) afáziáról beszélhetünk. A környezet számára ez a lég-érzékelhetőbb, mert ha fluens, akkor folyamatos be­szédre képes a beteg. Nonfluens esetben rövid mon­datokban, vagy csak szavakban válaszol, illetve ért­hetetlen zsargon-szöveggel.
  2. A kifejezés, megértés vagy mindkettő egyidejű zavara alapján a felosztás a következő. Motoros afázia: elsősorban a kifejezés zavara áll fenn, a megértés aránylag jól működik, és kísérő tünetként a jobb oldali bénulás is fennállhat. Az írás, olvasás képessége is elveszhet (Broca afázia) Szenzoros afázia: ebben az esetben a beszéd fluens, a beteg csak beszél, beszél, de nem a témához kap­csolódóan. A beszédmegértés zavara áll fenn. Az írás, olvasás készsége elveszik (Wernicke-afázia, tiszta alexia).

Szenzomotoros afázia: a kifejezés és megértés együt­tes zavara (globális afázia).

  1. Klinikai formái: itt a felosztás elsősorban az agyi sérülés helye szerint történik. A teljesség igénye nélkül a főbb formák, melyeket az előző felosztásba is be lehetett illeszteni, a következők. Broca-afázia: nincs folyamatos beszéd (nonfluens), szótalálási nehézség, dysarthria (elmosódott, rosszul artikulált beszéd), agrammatikus (toldalékok helytelen használata), írás, olvasás romlása. Viszonylag jó beszédmegértés. A beteg gyakran depressziós, mert tisz­tában van a hiányosságaival. A Broca-afázia gyakran társul jobboldali bénulással.

Globális afázia: a beszéd és a megértés is zavart. A szóbeli kifejezés nagyon minimális vagy el is veszhet, néhány sztereotípiára szűkül. Ugyanilyen módon sé­rült a beszédmegértés is. A beteg egyszerű utasítá­sokat sem ért meg. írása közlés nélküli firkálás.

Idővel javulás állhat be a beszédben és a megértésben, de inkább a nonverbális kommunikációs képességét nyeri vissza a beteg.

Wernicke-afázia: a beszéd normál ritmusú (fluens), de nem a témához kapcsolódik, nincs információtar­talma (értelmetlenségek a hallgató számára). Az írás, olvasás teljes mértékben elveszített. Nincs bénulás. Amnesztikus afázia: normál ritmusú és helyes artiku-lációjú a beszéd, írás, olvasás megtartott. Ami feltűnő, azok a szótalálási nehézségek, amelyek perifrázisban (körülírásokban) jelentkeznek. Sérült a szerialitás (sor­rendiség) a tevékenységnél is, elfelejti a beteg, hogy előtte mit csinált, mi következik. A verbális memória nagyfokú gyengesége is jellemző. A megértés jó.

A logopédus számára nem az a fontos, hogy besorolja a beteget egy merev osztályozásba, hanem az épen maradt képességeket kell meghatározni, amelyre a re­habilitációt építeni lehet. Ennek eldöntéséhez W.A.B. és Token-teszt nyújt segítséget. Számomra ahhoz, hogy lehet-e újból olvasni, írni, számolni tanítani a beteget, ahhoz a Bender A, B teszt és a GMP teszt se­gít. Egy súlyos globális vagy Broca-afáziás a be­szédtanulása terén végigjárja a beszédfejlődés állo­másait. Ugyanúgy észrevehető a „Mi ez?” és „Miért”-korszak, mint a gyermekeknél. A megmaradt auto­matizmusok segítségével indítható a beszéd, de a foglalkozások ellenére is távirati stílusra és rövid tő­mondatokra korlátozódik. Olvasás-írás és a számolás terén a betegek dyslexiás, dyscalculiás tüneteket mu­tatnak. Az írástanulást nehezíti a jobb oldal bénulása is. Amennyiben a bénulás javulása nem várható, akkor bal kézzel próbálkozunk az írással. Súlyos gnosztikus zavar esetén meg sem próbálom az írástanítást.

 

1. ábra - 63 éves férfi grafikuma

1. ábra – 63 éves férfi grafikuma

Ahhoz, hogy a beteg hiteles személyiség maradjon, szüksége van az aláírására. Az aláírás életünk legau-tomatikusabb tevékenységei közé tartozik. Újratanu­lása esetén megfigyelhető, hogy még írni se tud a be­teg, de a sablonbetűkkel írt név többszöri átírása illetve leírása után egyszer csak „visszajön” írómozdulata az aláíráshoz.

Megfigyelésem, hogy annál, akinél csak enyhe jobb oldali végtaggyengeség állt fenn, és fonalasán írta a nevét, már a 10. óra után megjelenik a betegség előtti aláírás, a jobb kézzel írva.

2. ábra: 47 éves férfi aláírása, 59 éves férfi aláírása

2. ábra: 47 éves férfi aláírása, 59 éves férfi aláírása

Akik bal kézzel tanulják újra az aláírásukat, később tanulják meg, és bár az új hasonlít a régire, ugyanolyan nem lesz. A tremor és az erős nyomaték megkülön­bözteti a jobb kezes írástól.

3. ábra: 62 éves férfi írása

3. ábra: 62 éves férfi írása

Akinél az aláírás formahángsúlyosabb volt, annál a bal kezes aláírásban füzéres duktus jelent meg először, mely jellemző volt a jobb kezes írására is.

4. ábra: 51 éves nő írása

4. ábra: 51 éves nő írása

Bal kézzel íróknál a ceruzafogást is gyakorolni kell, hogy a kanalazó technikával áttekinthetőbben tudja­nak írni.

5. ábra: 59 éves nő betegség előtti írása

5. ábra: 59 éves nő betegség előtti írása

Amnesztikus afáziában szenvedők esetében az írás és aláírás megőrzi eredeti formáját, apróbb eltérésekkel. Az írásnagyság azonban változik a személyiséget ért trauma miatt, ami érthető is. Az írásnagyság kisebb és szűkebb lesz, több javítással. Jellemző még a tremor és a kisebb nyomás.

6. ábra: betegség utáni írás

Ennél a kórképnél a beteg fő problémái a beszédben – a fluens jelleg ellenére – a szótalálási, kifejezési nehézségek. A terápia főként a verbális memória fej­lesztésére és a szókincs aktivizálására épül. Broca-afázia esetében az írástanulást a jobb oldali hemiplégia (bénulás) nehezíti. Ilyenkor a bal kézzel próbálkozunk az írás során. Kiemelném a tremort a balkezes írásoknál. Az automatizáltság elég magas fokára eljut a szorgalmas beteg, de a tremor továbbra is fennáll, és az oválok alulkötése (bal irányultsága) jellemzi az írást. Szövegírásnál a sablon megmarad, az írás szűk, betűtévesztések, ékezetek felcserélése illetve állandó használata (több esetben megfigyel­hető, ha nincs bénulás, akkor is), illesztési nehézségek, plusz hurkok jellemzők.

A tollbamondás utáni és a spontán írás súlyosabb eset­ben szinte elérhetetlen. A hibátlanság egy-egy szó le­írására korlátozódik. A szerialitás sérülése és a beszéd­észlelési zavar súlyossága lehetetlenné teszi a hang­analízist (fonológiai rendszer használatát), amelynek a bal oldali agyféltekében le kellene zajlania. Amit még megfigyeltem, hogy írás közben az ékezeteket alulról felfelé húzzák (verbális memória gyengesége) és a másodlagos szélesség a hallás utáni írásnál nő a reakcióidő hosszúsága miatt, amíg a betűkép felvillan.

8. ábra: 47 éves férfi írása

8. ábra: 47 éves férfi írása

Enyhébb esetben, amikor csak végtaggyengeség kíséri az agyi történést, a megfigyelésem az volt, hogy a fo-lyóírás jelent meg, előbb sok javítgatással, tremorral, Ahhoz, hogy a beteg hiteles személyiség maradjon, szüksége van az aláírására. Az aláírás életünk legau-tomatikusabb tevékenységei közé tartozik. Újratanu­lása esetén megfigyelhető, hogy még írni se tud a be­teg, de a sablonbetűkkel írt név többszöri átírása illetve leírása után egyszer csak „visszajön” írómozdulata az aláíráshoz.

Megfigyelésem, hogy annál, akinél csak enyhe jobb oldali végtaggyengeség állt fenn, és fonalasán írta a nevét, már a 10. óra után megjelenik a betegség előtti aláírás, a jobb kézzel írva.

2. ábra: 47 éves férfi aláírása, 59 éves férfi aláírása

2. ábra: 47 éves férfi aláírása, 59 éves férfi aláírása

Akik bal kézzel tanulják újra az aláírásukat, később tanulják meg, és bár az új hasonlít a régire, ugyanolyan nem lesz. A tremor és az erős nyomaték megkülön­bözteti a jobb kezes írástól.

3. ábra: 62 éves férfi írása

3. ábra: 62 éves férfi írása

Akinél az aláírás formahángsúlyosabb volt, annál a bal kezes aláírásban füzéres duktus jelent meg először, mely jellemző volt a jobb kezes írására is.

4. ábra: 51 éves nő írása

4. ábra: 51 éves nő írása

Bal kézzel íróknál a ceruzafogást is gyakorolni kell, hogy a kanalazó technikával áttekinthetőbben tudja­nak írni.

5. ábra: 59 éves nő betegség előtti írása

5. ábra: 59 éves nő betegség előtti írása

Amnesztikus afáziában szenvedők esetében az írás és aláírás megőrzi eredeti formáját, apróbb eltérésekkel. Az írásnagyság azonban változik a személyiséget ért trauma miatt, ami érthető is. Az írásnagyság kisebb és szűkebb lesz, több javítással. Jellemző még a tremor és a kisebb nyomás.

6. ábra: betegség utáni írás

Ennél a kórképnél a beteg fő problémái a beszédben – a fluens jelleg ellenére – a szótalálási, kifejezési nehézségek. A terápia főként a verbális memória fej­lesztésére és a szókincs aktivizálására épül. Broca-afázia esetében az írástanulást a jobb oldali hemiplégia (bénulás) nehezíti. Ilyenkor a bal kézzel próbálkozunk az írás során. Kiemelném a tremort a balkezes írásoknál. Az automatizáltság elég magas fokára eljut a szorgalmas beteg, de a tremor továbbra is fennáll, és az oválok alulkötése (bal irányultsága) jellemzi az írást. Szövegírásnál a sablon megmarad, az írás szűk, betűtévesztések, ékezetek felcserélése illetve állandó használata (több esetben megfigyel­hető, ha nincs bénulás, akkor is), illesztési nehézségek, plusz hurkok jellemzők.

A tollbamondás utáni és a spontán írás súlyosabb eset­ben szinte elérhetetlen. A hibátlanság egy-egy szó le­írására korlátozódik. A szerialitás sérülése és a beszéd­észlelési zavar súlyossága lehetetlenné teszi a hang­analízist (fonológiai rendszer használatát), amelynek a bal oldali agyféltekében le kellene zajlania. Amit még megfigyeltem, hogy írás közben az ékezeteket alulról felfelé húzzák (verbális memória gyengesége) és a másodlagos szélesség a hallás utáni írásnál nő a reakcióidő hosszúsága miatt, amíg a betűkép felvillan.

8. ábra: 47 éves férfi írása

8. ábra: 47 éves férfi írása

Enyhébb esetben, amikor csak végtaggyengeség kíséri az agyi történést, a megfigyelésem az volt, hogy a fo-lyóírás jelent meg, előbb sok javítgatással, tremorral, majd a scriptes írás megjelenésével (a beteg nagyon elégedett volt, hiszen a betegség előtt így írt).

9. ábra: 63 éves férfi írása

9. ábra: 63 éves férfi írása

A grafoterápia nyújtott segítséget abban az esetben, amikor a jobb oldali agyi sérülés a bal oldali kéz bénu­lásával járt. A beszédben a dysprosodia (dallamnél­küliség, monotónia) jellemzi ezt. A téri érzékelés za­vara a bal oldalra terjedt ki. Képolvasás esetén a bal oldalon levő dolgokról elfelejtett írni, és az íráskép is jobbra tevődött át olvashatatlan, görcsös-merev írással.

72. ábra: terápia elején

72. ábra: terápia elején

Az írás is tükrözi a görcsösséget; ahogy a beszéd ja­vult, úgy javult az írás is, de a tremor, amely az írás­képet rontotta, megmaradt.

70. ábra: 61 éves nő, képolvasás utáni leírás

70. ábra: 61 éves nő, képolvasás utáni leírás

A grafoterápia főként az oválok, a középzóna, és a másodlagos szélesség fejlesztésére épült, így az írás olvashatóvá vált.

Több esetben a fellépő dadogás is nehezíti a beszéd­tanulást. Általában tónusos vagy hehezetes dadogás lép fel. Amúgy is nehezített a szótalálás és ez a tényező még jobban rontja a szóbeli kifejezőképességet. Fel­jegyeztem az egyik beteg reakcióját. A cica szót kellett volna kimondania. Nézte a képet és hangosan beszéd­del kísérte a fejében lezajló szókeresést: – Ez cici, Ica, na akkor macska!

Felhasznált irodalom

UCB Pharma MDÍ Aphasia, Budapest, alapjai, Tankönyvkiadó, Budapest, 1986.

Megjegyzés

Gyakori a kettőslátás fellépése is, ilyen esetben kedvetlen a beteg az olvasáshoz, íráshoz, mert l-:; egy idő után nagyon megerőltető, és idegileg zavaró tényező számára ez az állapot. A terápia időtartama változó. A sroke-ot követően az első év során történik javulás. Eredménye, hogy a betegek:

  • egyharmada jelentős javulást mutat
  • egyharmaduk kielégítően javul, a verbális kommunikációban maradnak még zavaraik
  • harmadik harmad nem mutat javulást. A spontán javulás az első 3 hónapban a leglátványo­sabb és leggyorsabb, ezt ki kell várni és (szerintem) a terápiát ezután kell intenzívebben elkezdeni. Majd az első 6 hónap során szintén látható további javulás. A hosszabb ideig tartó rehabilitáció eredménye attól is függ, hogy milyen mértékben motivált a beteg és kör­nyezete.
    A terápia lassú, fáradságos és nagyon szépséges mun­ka. Kis lépésekben tudunk előrejutni, így nagyon apró eredményeknek is örül a család és a beteg. Az olvasás terén előbb érnek el egyfajta automatizáltságot, mint az írás területén. Az, hogy a betegek kisebb-nagyobb sikerre] újból kommunikálnak valamilyen szinten és minőségibb életet élnek életük hátralevő részében, a kialakult házigondozási rendszer kiépítésének és a Soros alapítvány támogatásának köszönhető, melynek keretén belül a logopédus és gyógytornász munká­jának lehetősége megvalósult.

Kovacsics Vilmosné 1997.; Osmánné Sági Judit Dr. Az afúziák neurolingvisztikai