Logopédusként több éve foglalkozom afáziásokkal. Az afáziára a beszéd, olvasás, írás és számolás képességének különböző mértékű elvesztése jellemző felnőtt korban. Az elsődleges cél nem az, hogy újra beszéljen a beteg, hanem hogy a megmaradt képességeit legjobban kihasználva kommunikálni tudjon. Összefoglaló néven stroke-nak, hirtelen kialakuló idegrendszeri károsodásnak nevezhetjük az ilyen esetekre jellemző agyi történéseket. Okai között a leggyakrabban hypertonia (magas vérnyomás), diabe-tes (cukorbetegség), szívbillentyű-betegség, agyvérzés húzódhat meg. A statisztikák szerint az utóbbi 30 évben általános csökkenés tapasztalható, ennek oka nem tisztázott, de szerepet játszhat benne az is, hogy az emberek tudatában vannak a rizikófaktoroknak.
Komlói viszonylatban elég magasnak találom a számukat, itt 1997. óta 36 beteggel foglalkoztam, eltérő eredménnyel.
Az eredményeket az afázia fajtája is befolyásolja. Az afáziák osztályozása ma sem teljesen tisztázott; attól függően, hogy mely tünetet részesítjük előnyben, a következő felosztások létezhetnek:
- A szóbeli kifejezés ritmusa (verbális fluencia) alapján folyamatos (fluens) és nem folyamatos (nonfluens) afáziáról beszélhetünk. A környezet számára ez a lég-érzékelhetőbb, mert ha fluens, akkor folyamatos beszédre képes a beteg. Nonfluens esetben rövid mondatokban, vagy csak szavakban válaszol, illetve érthetetlen zsargon-szöveggel.
- A kifejezés, megértés vagy mindkettő egyidejű zavara alapján a felosztás a következő. Motoros afázia: elsősorban a kifejezés zavara áll fenn, a megértés aránylag jól működik, és kísérő tünetként a jobb oldali bénulás is fennállhat. Az írás, olvasás képessége is elveszhet (Broca afázia) Szenzoros afázia: ebben az esetben a beszéd fluens, a beteg csak beszél, beszél, de nem a témához kapcsolódóan. A beszédmegértés zavara áll fenn. Az írás, olvasás készsége elveszik (Wernicke-afázia, tiszta alexia).
Szenzomotoros afázia: a kifejezés és megértés együttes zavara (globális afázia).
- Klinikai formái: itt a felosztás elsősorban az agyi sérülés helye szerint történik. A teljesség igénye nélkül a főbb formák, melyeket az előző felosztásba is be lehetett illeszteni, a következők. Broca-afázia: nincs folyamatos beszéd (nonfluens), szótalálási nehézség, dysarthria (elmosódott, rosszul artikulált beszéd), agrammatikus (toldalékok helytelen használata), írás, olvasás romlása. Viszonylag jó beszédmegértés. A beteg gyakran depressziós, mert tisztában van a hiányosságaival. A Broca-afázia gyakran társul jobboldali bénulással.
Globális afázia: a beszéd és a megértés is zavart. A szóbeli kifejezés nagyon minimális vagy el is veszhet, néhány sztereotípiára szűkül. Ugyanilyen módon sérült a beszédmegértés is. A beteg egyszerű utasításokat sem ért meg. írása közlés nélküli firkálás.
Idővel javulás állhat be a beszédben és a megértésben, de inkább a nonverbális kommunikációs képességét nyeri vissza a beteg.
Wernicke-afázia: a beszéd normál ritmusú (fluens), de nem a témához kapcsolódik, nincs információtartalma (értelmetlenségek a hallgató számára). Az írás, olvasás teljes mértékben elveszített. Nincs bénulás. Amnesztikus afázia: normál ritmusú és helyes artiku-lációjú a beszéd, írás, olvasás megtartott. Ami feltűnő, azok a szótalálási nehézségek, amelyek perifrázisban (körülírásokban) jelentkeznek. Sérült a szerialitás (sorrendiség) a tevékenységnél is, elfelejti a beteg, hogy előtte mit csinált, mi következik. A verbális memória nagyfokú gyengesége is jellemző. A megértés jó.
A logopédus számára nem az a fontos, hogy besorolja a beteget egy merev osztályozásba, hanem az épen maradt képességeket kell meghatározni, amelyre a rehabilitációt építeni lehet. Ennek eldöntéséhez W.A.B. és Token-teszt nyújt segítséget. Számomra ahhoz, hogy lehet-e újból olvasni, írni, számolni tanítani a beteget, ahhoz a Bender A, B teszt és a GMP teszt segít. Egy súlyos globális vagy Broca-afáziás a beszédtanulása terén végigjárja a beszédfejlődés állomásait. Ugyanúgy észrevehető a „Mi ez?” és „Miért”-korszak, mint a gyermekeknél. A megmaradt automatizmusok segítségével indítható a beszéd, de a foglalkozások ellenére is távirati stílusra és rövid tőmondatokra korlátozódik. Olvasás-írás és a számolás terén a betegek dyslexiás, dyscalculiás tüneteket mutatnak. Az írástanulást nehezíti a jobb oldal bénulása is. Amennyiben a bénulás javulása nem várható, akkor bal kézzel próbálkozunk az írással. Súlyos gnosztikus zavar esetén meg sem próbálom az írástanítást.

1. ábra – 63 éves férfi grafikuma
Ahhoz, hogy a beteg hiteles személyiség maradjon, szüksége van az aláírására. Az aláírás életünk legau-tomatikusabb tevékenységei közé tartozik. Újratanulása esetén megfigyelhető, hogy még írni se tud a beteg, de a sablonbetűkkel írt név többszöri átírása illetve leírása után egyszer csak „visszajön” írómozdulata az aláíráshoz.
Megfigyelésem, hogy annál, akinél csak enyhe jobb oldali végtaggyengeség állt fenn, és fonalasán írta a nevét, már a 10. óra után megjelenik a betegség előtti aláírás, a jobb kézzel írva.

2. ábra: 47 éves férfi aláírása, 59 éves férfi aláírása
Akik bal kézzel tanulják újra az aláírásukat, később tanulják meg, és bár az új hasonlít a régire, ugyanolyan nem lesz. A tremor és az erős nyomaték megkülönbözteti a jobb kezes írástól.

3. ábra: 62 éves férfi írása
Akinél az aláírás formahángsúlyosabb volt, annál a bal kezes aláírásban füzéres duktus jelent meg először, mely jellemző volt a jobb kezes írására is.

4. ábra: 51 éves nő írása
Bal kézzel íróknál a ceruzafogást is gyakorolni kell, hogy a kanalazó technikával áttekinthetőbben tudjanak írni.

5. ábra: 59 éves nő betegség előtti írása
Amnesztikus afáziában szenvedők esetében az írás és aláírás megőrzi eredeti formáját, apróbb eltérésekkel. Az írásnagyság azonban változik a személyiséget ért trauma miatt, ami érthető is. Az írásnagyság kisebb és szűkebb lesz, több javítással. Jellemző még a tremor és a kisebb nyomás.

6. ábra: betegség utáni írás
Ennél a kórképnél a beteg fő problémái a beszédben – a fluens jelleg ellenére – a szótalálási, kifejezési nehézségek. A terápia főként a verbális memória fejlesztésére és a szókincs aktivizálására épül. Broca-afázia esetében az írástanulást a jobb oldali hemiplégia (bénulás) nehezíti. Ilyenkor a bal kézzel próbálkozunk az írás során. Kiemelném a tremort a balkezes írásoknál. Az automatizáltság elég magas fokára eljut a szorgalmas beteg, de a tremor továbbra is fennáll, és az oválok alulkötése (bal irányultsága) jellemzi az írást. Szövegírásnál a sablon megmarad, az írás szűk, betűtévesztések, ékezetek felcserélése illetve állandó használata (több esetben megfigyelhető, ha nincs bénulás, akkor is), illesztési nehézségek, plusz hurkok jellemzők.
A tollbamondás utáni és a spontán írás súlyosabb esetben szinte elérhetetlen. A hibátlanság egy-egy szó leírására korlátozódik. A szerialitás sérülése és a beszédészlelési zavar súlyossága lehetetlenné teszi a hanganalízist (fonológiai rendszer használatát), amelynek a bal oldali agyféltekében le kellene zajlania. Amit még megfigyeltem, hogy írás közben az ékezeteket alulról felfelé húzzák (verbális memória gyengesége) és a másodlagos szélesség a hallás utáni írásnál nő a reakcióidő hosszúsága miatt, amíg a betűkép felvillan.

8. ábra: 47 éves férfi írása
Enyhébb esetben, amikor csak végtaggyengeség kíséri az agyi történést, a megfigyelésem az volt, hogy a fo-lyóírás jelent meg, előbb sok javítgatással, tremorral, Ahhoz, hogy a beteg hiteles személyiség maradjon, szüksége van az aláírására. Az aláírás életünk legau-tomatikusabb tevékenységei közé tartozik. Újratanulása esetén megfigyelhető, hogy még írni se tud a beteg, de a sablonbetűkkel írt név többszöri átírása illetve leírása után egyszer csak „visszajön” írómozdulata az aláíráshoz.
Megfigyelésem, hogy annál, akinél csak enyhe jobb oldali végtaggyengeség állt fenn, és fonalasán írta a nevét, már a 10. óra után megjelenik a betegség előtti aláírás, a jobb kézzel írva.

2. ábra: 47 éves férfi aláírása, 59 éves férfi aláírása
Akik bal kézzel tanulják újra az aláírásukat, később tanulják meg, és bár az új hasonlít a régire, ugyanolyan nem lesz. A tremor és az erős nyomaték megkülönbözteti a jobb kezes írástól.

3. ábra: 62 éves férfi írása
Akinél az aláírás formahángsúlyosabb volt, annál a bal kezes aláírásban füzéres duktus jelent meg először, mely jellemző volt a jobb kezes írására is.

4. ábra: 51 éves nő írása
Bal kézzel íróknál a ceruzafogást is gyakorolni kell, hogy a kanalazó technikával áttekinthetőbben tudjanak írni.

5. ábra: 59 éves nő betegség előtti írása
Amnesztikus afáziában szenvedők esetében az írás és aláírás megőrzi eredeti formáját, apróbb eltérésekkel. Az írásnagyság azonban változik a személyiséget ért trauma miatt, ami érthető is. Az írásnagyság kisebb és szűkebb lesz, több javítással. Jellemző még a tremor és a kisebb nyomás.

6. ábra: betegség utáni írás
Ennél a kórképnél a beteg fő problémái a beszédben – a fluens jelleg ellenére – a szótalálási, kifejezési nehézségek. A terápia főként a verbális memória fejlesztésére és a szókincs aktivizálására épül. Broca-afázia esetében az írástanulást a jobb oldali hemiplégia (bénulás) nehezíti. Ilyenkor a bal kézzel próbálkozunk az írás során. Kiemelném a tremort a balkezes írásoknál. Az automatizáltság elég magas fokára eljut a szorgalmas beteg, de a tremor továbbra is fennáll, és az oválok alulkötése (bal irányultsága) jellemzi az írást. Szövegírásnál a sablon megmarad, az írás szűk, betűtévesztések, ékezetek felcserélése illetve állandó használata (több esetben megfigyelhető, ha nincs bénulás, akkor is), illesztési nehézségek, plusz hurkok jellemzők.
A tollbamondás utáni és a spontán írás súlyosabb esetben szinte elérhetetlen. A hibátlanság egy-egy szó leírására korlátozódik. A szerialitás sérülése és a beszédészlelési zavar súlyossága lehetetlenné teszi a hanganalízist (fonológiai rendszer használatát), amelynek a bal oldali agyféltekében le kellene zajlania. Amit még megfigyeltem, hogy írás közben az ékezeteket alulról felfelé húzzák (verbális memória gyengesége) és a másodlagos szélesség a hallás utáni írásnál nő a reakcióidő hosszúsága miatt, amíg a betűkép felvillan.

8. ábra: 47 éves férfi írása
Enyhébb esetben, amikor csak végtaggyengeség kíséri az agyi történést, a megfigyelésem az volt, hogy a fo-lyóírás jelent meg, előbb sok javítgatással, tremorral, majd a scriptes írás megjelenésével (a beteg nagyon elégedett volt, hiszen a betegség előtt így írt).

9. ábra: 63 éves férfi írása
A grafoterápia nyújtott segítséget abban az esetben, amikor a jobb oldali agyi sérülés a bal oldali kéz bénulásával járt. A beszédben a dysprosodia (dallamnélküliség, monotónia) jellemzi ezt. A téri érzékelés zavara a bal oldalra terjedt ki. Képolvasás esetén a bal oldalon levő dolgokról elfelejtett írni, és az íráskép is jobbra tevődött át olvashatatlan, görcsös-merev írással.

72. ábra: terápia elején
Az írás is tükrözi a görcsösséget; ahogy a beszéd javult, úgy javult az írás is, de a tremor, amely az írásképet rontotta, megmaradt.

70. ábra: 61 éves nő, képolvasás utáni leírás
A grafoterápia főként az oválok, a középzóna, és a másodlagos szélesség fejlesztésére épült, így az írás olvashatóvá vált.
Több esetben a fellépő dadogás is nehezíti a beszédtanulást. Általában tónusos vagy hehezetes dadogás lép fel. Amúgy is nehezített a szótalálás és ez a tényező még jobban rontja a szóbeli kifejezőképességet. Feljegyeztem az egyik beteg reakcióját. A cica szót kellett volna kimondania. Nézte a képet és hangosan beszéddel kísérte a fejében lezajló szókeresést: – Ez cici, Ica, na akkor macska!
Felhasznált irodalom
UCB Pharma MDÍ Aphasia, Budapest, alapjai, Tankönyvkiadó, Budapest, 1986.
Megjegyzés
Gyakori a kettőslátás fellépése is, ilyen esetben kedvetlen a beteg az olvasáshoz, íráshoz, mert l-:; egy idő után nagyon megerőltető, és idegileg zavaró tényező számára ez az állapot. A terápia időtartama változó. A sroke-ot követően az első év során történik javulás. Eredménye, hogy a betegek:
- egyharmada jelentős javulást mutat
- egyharmaduk kielégítően javul, a verbális kommunikációban maradnak még zavaraik
- harmadik harmad nem mutat javulást. A spontán javulás az első 3 hónapban a leglátványosabb és leggyorsabb, ezt ki kell várni és (szerintem) a terápiát ezután kell intenzívebben elkezdeni. Majd az első 6 hónap során szintén látható további javulás. A hosszabb ideig tartó rehabilitáció eredménye attól is függ, hogy milyen mértékben motivált a beteg és környezete.
A terápia lassú, fáradságos és nagyon szépséges munka. Kis lépésekben tudunk előrejutni, így nagyon apró eredményeknek is örül a család és a beteg. Az olvasás terén előbb érnek el egyfajta automatizáltságot, mint az írás területén. Az, hogy a betegek kisebb-nagyobb sikerre] újból kommunikálnak valamilyen szinten és minőségibb életet élnek életük hátralevő részében, a kialakult házigondozási rendszer kiépítésének és a Soros alapítvány támogatásának köszönhető, melynek keretén belül a logopédus és gyógytornász munkájának lehetősége megvalósult.
Kovacsics Vilmosné 1997.; Osmánné Sági Judit Dr. Az afúziák neurolingvisztikai